Giấy giới thiệu tới Nhân viên Lưu động Đặc trách Mẫu giáo |
Phần 1: Do giáo viên / cơ quan giới thiệu điền
Section 1: To be completed by teacher/referring agency
Chi tiết đứa trẻ
Tên: First name |
| Họ: Surname |
|
Địa chỉ: Address |
|
Vùng: Suburb |
| Mã bưu điện vùng: Post code |
|
Ngày sinh: Date of Birth |
| Quốc gia nơi sinh: Country of Birth |
|
Chi tiết của Trung tâm Centre details
Tên của Trung tâm: Name of centre |
|
Số điện thoại: Phone no |
| Fax: |
|
| |
Bạn đồng sự: Co-worker |
|
Ngày giờ đứa trẻ tới trung tâm: Time child attends
4 tuổi (4 year old) | 4 tuổi (4 year old) | 3 tuổi (3 year old) |
Thứ Day | Giờ tới Start | Giờ về End | Thứ Day | Giờ tới Start | Giờ về End | Thứ Day | Giờ tới Start | Giờ về End |
|
|
|
|
|
|
|
|
Phần 2: Do cha/mẹ / người giám hộ điền
Section 2: To be completed by parent/guardian
Tên của cha/mẹ/người nuôi dưỡng: Parent/Carer name |
|
Điện thoại: Phone No |
|
|
|
Tên của cha/mẹ/người nuôi dưỡng: Parent/Carer name |
|
Điện thoại: Phone No |
|
|
|
Anh chị em (Brothers/sisters)
Tên: Name |
| Tuổi: Age |
|
Tên: Name |
| Tuổi: Age |
|
Tên: Name |
| Tuổi: Age |
|
Tên: Name |
| Tuổi: Age |
|
|
Có phải con quý vị là gốc Thổ Dân? Is your child of Aboriginal descent? | Phải Yes [ ] | Không No [ ] |
Có phải con quý vị là gốc Dân Hải Đảo Eo Torres? Is your child of Torres Strait Is descent? | Phải Yes [ ] | Không No [ ] |
Hiện nay có án lệnh nuôi dưỡng hay không? Are there any custody orders in place? | Có Yes [ ] | Không No [ ] |
Nếu ‘Có’, xin đính kèm bản sao If yes, please attach a copy | Có Yes [ ] | Không No [ ] |
Phần 3: Do giáo viên / cơ quan giới thiệu điền
Section 3: To be completed by Teacher/Referring Agency
Ai giới thiệu: Referred by: |
| Điện thoại: Phone no: |
|
1. Những mối quan ngại hiện thời: (t.d. thể chất, ngôn ngữ, nhận thức, xã hội, tình cảm)
Presenting concerns: (eg. physical, language, cognitive, social, emotional)
|
2. Một số cách thức quý vị đã sử dụng: (t.d. bạn trạc tuổi, người lớn)
Some strategies you have tried: (eg. peers, adults)
|
3. Thông tin khác: (ngôn ngữ thông thạo, thông tin cần biết về gia đình, sức khỏe, lịch sử, v.v.)
Additional information: (preferred language, significant family information, health, history, etc)
|
Chữ ký giáo viên/cơ quan giới thiệu:Teacher/Referral Agency signature |
|
Phần 4: Giấy ưng thuận/thông tin do Cha/Mẹ/Người Giám hộ điền
Section 4: Consent form/information to be completed by Parent/Guardian
Tôi/Chúng tôi đã đọc thông tin ở trên và ưng thuận với việc giới thiệu đứa con tới Nhân viên Lưu động Đặc trách Mẫu giáo (Preschool Field Officer). Tôi/Chúng tôi hiểu việc thu thập thông tin sẽ được thực hiện theo cách thức quan sát tại Trung tâm. Bất kỳ thông tin nào về đứa con sẽ được Hội đồng Thành phố giữ kín và bảo mật cũng như chỉ tiết lộ cho người hay cơ quan khác biết khi có sự ưng thuận của cả hai hay của cha/mẹ hoặc cha/mẹ/người giám hộ có thẩm quyền hoặc được luật pháp cho phép.
Chữ ký của cha/mẹ/người giám hộ: Parent/Guardian signature | Ngày: Date |
|
Xin liệt kê bất kỳ cơ quan và dịch vụ nào khác đã tham gia làm việc với gia đình:
t.d. Bác sĩ Nhi khoa, Chuyên viên Trị liệu Chỉnh ngôn/tật nói (kể cả người để liên lạc và số điện thoại)
Please list any other agencies and services involved with the family: eg. Paediatrician, Speech Therapist (include contact person and telephone number)
|
Tôi / chúng tôi cho phép Nhân viên Lưu động Đặc trách Mẫu giáo liên lạc với cơ quan và/hay dịch vụ đã tham gia làm việc với gia đình để chia sẻ thông tin liên quan về đứa con.
I / we give permission for the Preschool Field Officer to contact the agencies and/or services involved with the family to share relevant information about my child.
Chữ ký của cha/mẹ/người giám hộ: Parent/Guardian signature | Ngày: Date |
|